~番婆林花園休閒農場~
報名表
活動時間：101年9月23日(星期日）上午8:00~3:30
活動地點：番婆林花園休閒農場
新北市三芝區錫板村17鄰番婆林44號
集合時間、地點：9月23日(星期日）上午8:00淡水捷運站
出站後，由每組組長帶領上車。
8:20準時開車，逾時不候。
攜帶物品：水壺、挖地瓜手套、雨傘、置物袋
□我要參加9/23番婆林花園休閒農場活動
□我不克參加 □葷食 □素食
父姓名: 母姓名:
出生年月日:父 母 (辦理保險)
身分證字號: 父 母 (辦理保險)
雙胞胎姓名：1 2
出生年月日：1 2 (辦理保險)
身分證字號: 1 2 (辦理保險)
年級:
電話:H 行動
傳真
e-mail：
通訊地址：
聯絡電話：（02）23974812
報名方式：請利用e-mail：neighboradd@yahoo.com.tw
或傳真 （02）23949769
報名截止日期：請立即報名，至9月9日 止。