報名表

活動時間：101年9月23日(星期日）上午8:00~3:30

活動地點：番婆林花園休閒農場 新北市三芝區錫板村17鄰番婆林44號 集合時間、地點：9月23日(星期日）上午8:00淡水捷運站 出站後，由每組組長帶領上車。 8:20準時開車，逾時不候。 攜帶物品：水壺、挖地瓜手套、雨傘、置物袋    □我要參加9/23番婆林花園休閒農場活動 □我不克參加   □葷食    □素食   父姓名:                母姓名: 出生年月日:父                母              (辦理保險) 身分證字號: 父                母             (辦理保險) 雙胞胎姓名：1            2 出生年月日：1            2           (辦理保險) 身分證字號: 1               2               (辦理保險) 年級: 電話:H            行動 傳真 e-  mail： 通訊地址：   ※   電話：（02）23974812 ※報名方式：請利用e-mail：neighboradd@yahoo.com.tw 或傳真 （02）23949769   ※ 報名截止日期：請立即報名，至9月9日 止。